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Sintomatologia d’esordio

Come detto, la fenomenica clinica dei pazienti si presenta sulle prime piuttosto eterogenea: l’esordio è usualmente fobico-ansioso, ma può essere indifferentemente ossessivo o depressivo.

Esordio fobico-ansioso.

In questo caso – il più comune – il paziente riferisce già al primo colloquio di aver avuto uno o più “attacchi di panico”; in tale denominazione, di cui sembra avere un’idea precisa, vien fatta rientrare una gamma di sintomi ansiosi gravi che comprendono l’attacco di panico propriamente detto, l’ansia acuta, vari fenomeni d’angoscia isteriformi. La componente propriamente fobica, se presente, è di tipo agorafobico (non è mai una fobia d’oggetto, anche se possono essere marginalmente presenti piccole fobie specifiche) e genera imponenti condotte di evitamento, soprattutto nella forma di una dipendenza protettiva da figure di riferimento.

Esordio ossessivo.

In una percentuale minore di casi, l’esordio ha caratteri recisamente ossessivi, nei quali l’aspetto ossessivo predomina nettamente su quello compulsivo (che anzi può addirittura mancare); il paziente è bloccato dall’angoscia e da una potentissima ideazione di contrasto. Anche in questo caso si sviluppa una forma di dipendenza dalle figure di riferimento, più grave ancora della situazione precedente per l’incapacità di portare a termine le normali attività della vita quotidiana.

Esordio depressivo.

Altra possibilità è lo sviluppo velocemente ingravescente di una depressione insidiosa, sostanzialmente priva di elementi psicotici, caratterizzata da progressivo “raffreddamento” degli investimenti libidici, autosvalutazione, crisi di pianto, alterazioni vegetative (sonno, alimentazione etc.). Il paziente giunge all’osservazione medica quando ritenga di essere divenuto incompetente nelle proprie minime funzioni quotidiane.

Diagnosi.

Un’esame convenzionale eseguito alla luce delle indicazioni del DSM-IV-TR darà luogo ad una eterogeneità di diagnosi quali ad esempio:

  • Episodio depressivo maggiore
  • Attacco di panico
  • Disturbo di panico
  • Fobia sociale
  • Disturbo ossessivo-compulsivo
  • Disturbo d’ansia generalizzato
  • I disturbi di personalità del gruppo C

Ad essi possono aggiungersi dopo ulteriori approfondimenti (non ne ho ancora dato ragione, ma risulterà evidente in seguito):

  • Disturbo di depersonalizzazione
  • I disturbi del desiderio sessuale
  • I disturbi dell’eccitazione sessuale

Il sintomo-chiave1guiderà il medico pigro2 alla ricerca della opportuna casella diagnostica e farà automaticamente scaturire le scelte terapeutiche ispirate dalle rispettive linee-guida.

Caratteri comuni all’esordio.

Nonostante differisca il sintomo-chiave, ogni situazione presenta invece caratteri misti. In tutti i casi l’ideazione è tipicamente ossessiva con contenuti di autosvalutazione, l’umore è basso, l’ansia è elevata, le relazioni sono disturbate. La manifestazione prevalente copre le altre, cosicché un paziente in cui spicchino gli elementi ansiosi o ossessivi verbalizzerà meno la preoccupazione per l’umore depresso, che anzi riterrà congruo al proprio stato e così via. I pazienti peraltro sono spesso dotati di insight scarso o parziale, incapaci dunque di definire i propri stati interni a sé e tantomeno al terapeuta. Identificano dunque il sintomo così come si manifesta anche all’osservatore esterno, rispetto al quale – almeno in queste condizioni – non hanno migliori strumenti interpretativi.

Dunque già ad un primo esame psicopatologico è possibile evidenziare la presenza di tutti gli aspetti sopraelencati. Anziché descrivere quadri profusamente comorbidi, cerchiamo di definire la struttura comune cui i diversi sintomi “puntano”.

La presenza di una “retrostruttura” costante

Un primo elemento comune, apparentemente marginale ma in realtà di sostanza, è la sorpresa: il paziente è incapace di dare una interpretazione a ciò che gli è capitato, non comprendendone le dinamiche etiopatogenetiche. È sorpreso, attonito: si considerava fino a quel momento normale e scopre con terrore che potrebbe non esserlo. In più di una circostanza non vien chiesto se tale o talaltra situazione siano sane o malate, ma se siano – appunto – normali: il paziente infatti, più che al benessere – concetto che si manifesta ai suoi occhi inaspettatamente ignoto – tende ed aspira alla normalità. Del resto, fino all’immotivata ed “esplosiva” manifestazione del sintomo, tutto contribuisce ad un placido galleggiamento nei mari calmi della norma: piccole nevrosi, traumi invisibili, personalità lievemente disturbate, un certo conformismo di fondo etc.; l’esordio è invece improvviso e gravemente invalidante.

Il grande spavento può produrre due effetti: in taluni casi (quelli dalla sintomatologia di drammatica intensità), il terrore è tale che ci si rivolge immediatamente ad uno specialista; più spesso viene invece messa in moto una ricerca compulsiva di soluzioni, che iniziano il più delle volte dall’omeopata o dal medico di base e passano per neurologi o psicoterapeuti dal facile maternage. Il sintomo, in questi casi, inevitabilmente rimane e anzi peggiora: solo a questo punto il paziente giunge – piuttosto malvolentieri – dallo psichiatra con un carico accumulato di sfiducia ed una sintomatologia aggravata.

Piccoli tratti nevrotici più o meno sintomatici sono già presenti in anamnesi, ma il paziente li liquida come fissazioni o caratterialità, non già come prodromi. Al contrario, egli spesso li incorpora in un’immagine di sé che ritiene stabile e consolidata; anziché segnale di allarme, essi diventano aspetti peculiari fornitori di un maggiore senso di identità. Il paziente si identifica in relazione al proprio essere “attivo” (e non ansioso), “mediatore” (piuttosto che fobico o dipendente), “accurato” (anziché ossessivo), “riflessivo” (invece che depresso).

Il sintomo-chiave non viene quindi interpretato come in naturale continuità con i propri tratti, giacché questi ultimi sono considerati sani (laddove una situazione deficitaria è stata reinterpretata come un valore) e strutturali (non passibili quindi di regresso né – d’altro canto – di esacerbazione).

La gravità del sintomo-chiave non è dunque da mettere in relazione alla sua intensità. Beninteso, il sintomo è obiettivamente grave: i fobici rimangono chiusi in casa, gli ossessivi sono dominati da un’ideazione angosciosa continua e pervasiva, le situazioni ansioso-depressive sono realmente invalidanti etc.; cionondimeno, la vera gravità del sintomo è nel suo senso ultimo e nella sua collocazione esistenziale.

Nel nostro caso sembra verificarsi – poste le ovvie distinzioni – qualcosa di analogo al processo jaspersiano:

“Quando, nel corso di una vita che si è sviluppata naturalmente sino a quel momento, insorge qualche cosa di completamente nuovo per una alterazione della vita psichica, ciò può essere una fase. Se invece si tratta di una alterazione permanente della vita psichica, parliamo di processo”.3

Di fatto, con l’esordio qualcosa “accade” e genera uno iato fra un “prima” ed un “dopo”. Il “dopo”, pre-sentito essenzialmente all’insegna della perdita, genera un’angoscia progressiva ed ingravescente tale da non far desiderare al paziente null’altro che il ritorno allo stato precedente. È questo presumibilmente il motivo per cui l’arrivo dallo psichiatra è solo l’ultimo di una serie di contatti infruttuosi con figure meno medicalizzate o che comunque non sollecitino l’uso dell’insight.

Per comprendere la natura di questa inaspettata cesura, ecco una ulteriore analogia (socioantropologica): i pazienti sono tutti – a prescindere dalla sintomatologia – in ritardo. Ad un buon funzionamento psichico corrisponde inaspettatamente una performance sociale piuttosto mediocre: essi non sono entrati nel mondo del lavoro o ne restano ai margini, falliscono nelle relazioni affettive, si attardano in occupazioni infruttuose o studi interminabili, gravano più del previsto sulla famiglia. Nella migliore delle ipotesi, seguono un percorso di vita convenzionale così come se lo vedono tracciato davanti, vivendo anedonicamente i successi e sperimentando una sorda ansia da prestazione circa i possibili fallimenti.

Un evento, scopriamo proseguendo l’anamnesi (e siamo qui all’ultima determinante analogia), precede di alcuni mesi l’esordio: laurea, matrimonio, gravidanza. Quale che sia la causa, essa suona come una “ultima chiamata”, una prova finale e senza appello. Purtroppo – è qui il punto – il paziente si “ammala” proprio perché la supera.

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  1. Definirò d’ora in poi sintomo-chiave il sintomo maggiormente evidente, che è poi quello che spinge il paziente a ricorrere allo psichiatra e rispetto al quale chiede cura, nonché quello che lo psichiatra ritiene – un po’ frettolosamente – patognomonico.
  2. Questa “pigrizia” è altrove descritta (Gaston A., Gaston C. M., ibid.): “Il medico può cedere alla tentazione della «ragione che persuade all’inerzia», l’ignava ratio degli antichi, che, per usare le parole di Kant, è «ogni principio il quale faccia che si consideri come assolutamente compiuta la propria ricerca naturale, dove che sia, e la ragione quindi si dia pace, come se essa abbia assolto pienamente l’ufficio suo»”.
  3. Jaspers, 1959, 1964, p. 741.