← Capitolo 1

L’osservazione clinica

Lo spunto della ricerca prende le mosse da una serie di osservazioni cliniche condotte sulla popolazione ambulatoriale del S. S. di Igiene Mentale, nel Dipartimento di Neurologia e Psichiatria dell’Età Evolutiva dell’Università degli Studi di Roma “La Sapienza”. L’utenza afferente al suddetto Servizio Speciale non rappresenta un campione statisticamente accettabile della popolazione generale né di quella usualmente afferente ai servizi territoriali per via di alcune caratteristiche intrinseche delle strutture universitarie. L’extraterritorialità e l’assenza di personale non medico fra gli operatori, ad esempio, implicano necessariamente un ricorso volontario del paziente alla struttura, operando già una prima selezione; in secondo luogo, i risultati di una ricerca interna condotta nel 2000 hanno evidenziato modalità di afferenza molto eterogenee, che sembrano generare due sotto-popolazioni distinte: una è al primo contatto, la seconda proviene invece da una lunga peregrinazione e da ripetuti insuccessi terapeutici. In sintesi, è possibile distinguere due gruppi significativi di utenti (pazienti naïf e casi particolarmente complessi), che si dispongono lungo una curva bifasica.

La popolazione dell’Ambulatorio, giusto per riferire alcuni dati, è stata già oggetto di attenzioni1:

Nell’anno 2000, l’ambulatorio di Igiene Mentale del Dipartimento di Neurologia e Psichiatria dell’Età Evolutiva (che si occupa di pazienti maggiorenni), ha aperto 143 nuove cartelle. In larghissima maggioranza è presente una diagnosi di ansia e depressione. Ottantanove di questi casi (cioè i due terzi) riguardano persone di età inferiore a trentacinque anni, e quarantanove di questi ultimi (dunque oltre un terzo del totale) si riferiscono a pazienti di sesso femminile.

Emerge una frequenza particolarmente elevata di disturbi ansioso-depressivi in pazienti con meno di trentacinque anni, con prevalenza del sesso femminile. Nella maggior parte dei casi, vi è stata indicazione al duplice trattamento psicofarmacologico e psicoterapeutico.

La metodologia

È stata selezionata una popolazione iniziale di pazienti di età inferiore a 35 anni, da cui sono stati esclusi tutti i disturbi psicotici, i disturbi di personalità già diagnosticati, i pazienti con anamnesi di ricovero in SPDC o clinica psichiatrica, i pazienti già seguiti altrove in psicoterapia per almeno tre mesi, i pazienti affetti da malattie organiche croniche. Al fine di mantenere più ordinata possibile la casistica, sono stati esclusi anche i pazienti candidabili ma affetti da eiaculazione precoce, che godono di modalità di invio specifiche da parte di un’altra struttura2. Nella rimanente popolazione, che annovera i rimanenti 37 pazienti, è stato ulteriormente selezionato un gruppo di partenza di sei pazienti per i quali esistevano le possibilità (in base alla disponibilità tecnica dell’ambulatorio e alla motivazione del candidato) di portare a termine una psicoterapia. Non avendo finalità statistiche (per via, come detto, della non rappresentatività della popolazione generale), il campione ha subito variazioni nel corso dei tre anni 2001-2003, con la selezione di volta in volta dei pazienti più idonei, per le loro caratteristiche anagrafiche e psicopatologiche, ad entrare nella ricerca.

I casi esaminati, in conclusione, sono dieci (sette donne e tre uomini), di età compresa fra i 22 e i 32 anni, seguiti in psicoterapia analitica (un’ora alla settimana) per un periodo minimo di un anno fra il 2000 ed il 2003.

Quale nosografia?

I pazienti osservati non godono di stringenti analogie sul piano della fenomenica immediata. Essi rientrano tutti nella sfera nevrotica e manifestano una sindrome ansioso-depressiva sullo sfondo di una sintomatologia eterogenea, che spazia dal fobico all’ossessivo, talora venata di tratti blandamente isterici. Nosograficamente – secondo gli attuali criteri del DSM-IV-TR – le diagnosi sono quindi differenti; per la descrizione del singolo paziente, inoltre, è necessario in più casi ricorrere a diagnosi multiple, desumendone una elevata comorbidità.

Si pone dunque un determinante problema metodologico: accettare la nosografia corrente come unico punto di partenza possibile o prescindere da essa? E in questo secondo caso, come procedere?

La mia scelta è stata evidentemente la seconda, per i motivi qui esposti3:

Galileo, fondando ogni indagine su un metodo caratterizzato dalla ripetibilità e quindi dalla sperimentabilità, consentirà all’uomo moderno di rinunciare a tutti gli spazi che nel mondo antico, in quanto inaccessibili, venivano trasferiti su un piano metafisico (il dio), o comunque su un piano alieno dalla possibilità di ogni intervento umano (il caso)4. Il rapporto con l’ignoto viene fortemente rielaborato: all'”inconoscibile” si sostituisce il “non ancora conosciuto”. Il campo della ricerca vede mutata non solo la propria estensione e qualità (riportata ad un piano ontologicamente affine a quello dell’indagatore) ma anche il proprio contenuto (che da ente imprecisato si trasforma in oggetto di ricerca).

La sua indistruttibilità, conseguente al fondamento della propria validità sui principi che esso stesso ha stabilito, permette al metodo scientifico-sperimentale una lunga sopravvivenza; vengono inoltre marginalizzati tutti gli atteggiamenti concorrenti: magia e filosofia assumono dignità molto diverse fra loro, ma hanno in comune la squalificante caratteristica di essere “distanti” dal reale oggettivo. “Metafisica” diventa la peggior accusa che si possa muovere ad uno scienziato.

Oltre a modificare in senso più rassicurante il rapporto con l’ignoto (creando una scissione tra l’oggetto della scienza, ignoto perché non esiste ancora lo strumento adatto – ma per questo potenzialmente conoscibile – e l’oggetto della filosofia, ignoto perché avulso dal reale), l’atteggiamento sperimentale modifica anche il rapporto con ciò che, invece, è noto: l’esercizio della conoscenza si esercita su “oggetti” di conoscenza. La posizione preminente dell’osservatore schiaccia su uno sfondo comune l’oggetto della propria indagine, anche quando tale oggetto è costituito dall’uomo stesso. Non interessa la natura soggettiva dell’oggetto, ma le sue relazioni causali con gli altri oggetti.

(…)

Proprio mentre la fisica abbandona il concetto di verificabilità assoluta con la formulazione del principio di Heisenberg, e si approfondisce in un ambito prossimo alla metafisica disintegrando i concetti di spazio e tempo assoluti, le scienze umane – e fra esse per prima la medicina – prendono una direzione opposta. Il mezzo con cui le due vie consolidano le loro rispettive posizioni e amplificano l’ampiezza dell’angolo che le divide è – e ciò aumenta l’aspetto paradossale – l’uso della statistica.

Per la fisica la statistica diventa lo strumento essenziale a coprire l’inconoscibile: non potrò mai sapere dove esattamente è una particella elementare, ma non posso ignorare che essa esista e abbia degli effetti. Per quantificare questi effetti devo immaginare quali sarebbero se la particella fosse in ogni posto possibile, e quali probabilità ci siano che la particella sia in ognuno di quei posti. Quindi l’uso della statistica in fisica è diventato sostitutivo della realtà, dal momento che l'”oggetto”, in questo caso, finisce con lo sparire. La realtà “vera” si trasforma in una realtà fatta di “se”.

Opposto è il cammino percorso dalle scienze umane, ma, fra tutte, più che mai della medicina. Trascinata dall’infallibile senso pratico anglosassone, in quest’ultima si è via via irrigidito l’aspetto autarchico della verifica sperimentale. La statistica è servita a raccogliere i fenomeni in classi, a generalizzarli, a prevederne gli sviluppi proprio in base al principio della ripetibilità. L’impressionante capacità predittiva dello strumento statistico, quando applicato ai grandi numeri, ha ben risposto alla necessità di soluzioni macroscopicamente tangibili che gli elevati costi sociali della medicina richiedono, narcotizzando subdolamente il valore dell’individualità: la realtà dei “se” è quindi diventata la realtà “vera”.

È stato così procurato al medico un “catalogo” di leggi e di parametri fissi di giudizio, in base ai quali collocare ciò che egli osserva in una nosografia che sostanzialmente precede il confronto con il malato. Alla scelta diagnostica corrispondono necessariamente moduli operativi che sono predeterminati in base al successo ottenuto in condizioni omogenee precedentemente sperimentate e statisticamente convalidate.

(…)

Nel confronto tra medico e malato il centro dell’atto terapeutico è quindi la “domanda” di quest’ultimo: a domanda uguale corrisponde uguale risposta. L’alterità dell’Altro, il suo proprio “essere soggetto”, viene in questo meccanismo scotomizzato; l’Altro – e ricordiamo come questa operazione sia rassicurante quando l’alterità dell'”Altro” è quella particolarmente disturbante della psicopatologia – viene schiacciato sullo sfondo degli oggetti.

I molti anni di uso ed abuso hanno reso il DSM lo stato dell’arte per la nosografia moderna; in alcune circostanze però lo strumento scricchiola e si rivela totalmente privo di reali capacità euristiche. Un recente articolo del BMJ ha evidenziato come nei servizi di primary care l’uso del DSM si sia rivelato inaspettatamente fallimentare per la difficoltà che ha il medico di base ad applicare alla lettera uno strumento che non tollera sfumature e che offre quindi raramente categorie diagnostiche immediatamente riconducibili a quanto osservato5:

Altought dichotomous labels may be useful for denoting boundaries between taxa or categories, difficulties arise when continuous dimensions, such as symptoms of mental health, are represented as either present or absent. Screening and treatment based on fitting “round” dimensions into “square” categories may lead to undertreatment, overtreatment, or inappropriate treatment.

(…)

Mood and anxiety disorder classifications based on the DSM had strikingly weak associations with the severity of each syndrome’s symptoms, in a large sample of patients in primary care. Categorical representations of important clinical phenomena can misrepresent dimensional quantities.

Al presente lavoro si vuole dunque accompagnare una riflessione non solo nosografica, bensì anche nosologica, alla ricerca di ciò che giace dietro il sintomo e nella speranza di produrre strumenti diagnostici, terapeutici e prognostici più accurati ed aggiornati.

Nella fattispecie, dietro la fenomenica così eterogenea di questi pazienti è stata identificata una impressionante ricorrenza su piani diversi da quelli del sintomo, ben coglibili attraverso l’esame psicopatologico-fenomenologico, un’anamnesi minuziosa, un approfondimento analitico.

I risultati di queste osservazioni sono, a mio avviso, interessanti.

Capitolo 3 →


  1. Gaston C. M., 2001.
  2. Il reparto di Andrologia dell’Ospedale “S. Giovanni-Addolorata” di Roma.
  3. Gaston A., Gaston C. M., 1998, p. 121 e sgg.
  4. Si fa riferimento al passo di Platone ove è scritto (Leggi, IV, 709B): “Sembra però essere nel vero anche chi estende questa stessa legge all’arte della navigazione, (…) della medicina, della strategia militare, sicché non si sbaglierebbe chi in questi casi andasse proclamando la seguente norma (…) che le vicende umane nel loro complesso le guidano, oltre che un dio, anche il caso e l’occasione. Per essere meno drastici, però, si potrebbe dire che come terza segua l’umana abilità”.
  5. Nease, Aikens, 2003.